Non è permesso essere attraenti per i bambini.
“Perché le Hawaii non sono andate avanti e hanno legalizzato la marijuana, non lo so.”
Franklin G. Snyder, professore di diritto al Texas A&M University, afferma che mentre nulla di ciò che stanno facendo le Hawaii è particolarmente insolito, la combinazione “la rende una delle leggi più severe del paese”. La regola dell’integrazione verticale potrebbe essere lì per impedire a un grande conglomerato di tabacco di conquistare il mercato della marijuana dello stato. Oppure potrebbe rendere l’industria più facile da regolamentare. Prevede che le Hawaii potrebbero allentare i regolamenti sulla marijuana medica dopo che i primi dispensari saranno decollati.
“Dati gli atteggiamenti generali alle Hawaii, una volta che si saranno bagnati i piedi, penso che liberalizzeranno”, ha detto.
Kleiman, nel frattempo, pensa che la marijuana medica sia spesso solo il primo scivolone sul pendio scivoloso verso la piena legalizzazione. “Perché le Hawaii non sono andate avanti e hanno legalizzato la marijuana, non lo so”, ha detto.
C’è, ovviamente, l’altra possibilità. Il procuratore generale Jeff Sessions, che è notoriamente anti-erba, potrebbe chiudere completamente Aloha Green e altri dispensari applicando più rigorosamente le leggi federali sulla droga. Nel caso in cui quel giorno arriva, Cho e i suoi colleghi si stanno assicurando di aver seguito la legge alla lettera. Aiuta che diversi membri del team esecutivo del dispensario siano avvocati.
“Tutti vogliono essere sicuri di fare la cosa giusta”, ha detto Cho, “perché alla fine della giornata, abbiamo ancora a che fare con un farmaco Schedule I”.
L’amministrazione Trump porrà fine ai sussidi agli assicuratori che vendono piani sui mercati Obamacare per aiutare a coprire i costi vivi per i clienti a basso reddito, ha detto la Casa Bianca in una nota giovedì sera tardi.
È l’ultimo esempio del ramo esecutivo che si è mosso per smantellare la firma legislativa dell’ex presidente Barack Obama, poiché il Congresso ha ripetutamente vacillato nei suoi tentativi di abrogare e sostituire la legge.
I pagamenti che Trump sta finendo, i cosiddetti sussidi per la riduzione della condivisione dei costi, ammontano a $ 7 miliardi. La loro perdita potrebbe destabilizzare ulteriormente il mercato assicurativo individuale, che era già stato messo in difficoltà da un ordine esecutivo che Trump ha emesso giovedì scorso incoraggiando le agenzie federali ad allentare le normative assicurative Obamacare. Quell’ordine potrebbe dare origine a un mercato assicurativo parallelo di piani economici e striminziti che competono direttamente con i piani assicurativi Obamacare e scelgono i loro clienti più sani.
I CSR sono distinti dai crediti d’imposta dell’Obamacare, e si applicano solo agli iscritti all’Obamacare che guadagnano molto poco. I clienti a volte non sono consapevoli di ricevere CSR: gli assicuratori sono tenuti a fornirli automaticamente, indipendentemente dal fatto che vengano rimborsati o meno. Ma se i pagamenti smettono di fluire dal governo federale, gli assicuratori potrebbero aumentare i tassi su tutta la linea per compensare, secondo Consumer Reports.
Per mesi, Trump ha continuato a chiedere agli assicuratori se la sua amministrazione avrebbe continuato a pagare i sussidi. Alcuni assicuratori hanno avvertito che senza di loro aumenterebbero i tassi o si ritirerebbero dagli scambi assicurativi Obamacare, ma altri hanno semplicemente fissato i loro prezzi quest’anno supponendo che non otterrebbero i pagamenti CSR.
James Hamblin
Olga Khazan
Katherine J. Wu
Il Congressional Budget Office aveva precedentemente stimato che i premi per i piani di livello intermedio sarebbero aumentati di circa il 20% l’anno prossimo se i pagamenti fossero stati interrotti, anche se molti clienti sarebbero stati protetti dall’aumento dai crediti d’imposta Obamacare. Il costo per il governo federale, nel frattempo, sarebbe di circa 6 miliardi di dollari l’anno prossimo. (I crediti d’imposta di Obamacare sono legati ai premi per i piani d’argento, che aumenterebbero se i pagamenti CSR terminassero. Pertanto, anche i crediti d’imposta, anch’essi finanziati dal governo, dovrebbero aumentare, più che compensare i risparmi dei CSR.) Come ha affermato un rapporto della Kaiser Family Foundation sulla potenziale fine dei sussidi, “Ciò presuppone che gli assicuratori sarebbero disposti a rimanere sul mercato se i pagamenti CSR venissero eliminati”.
Il CBO ha affermato che per gli assicuratori, l’incertezza sui sussidi potrebbe essere mitigata se fossero interrotti per legge, anziché unilateralmente dal presidente. “L’azione esecutiva o giudiziaria potrebbe benissimo essere contestata in cause che richiederebbero del tempo per essere risolte, estendendo potenzialmente il numero di anni in cui gli assicuratori potrebbero non partecipare ai mercati”, ha scritto l’agenzia.
Loren Adler, direttore associato della University of Southern California-Brookings Schaeffer Initiative on Health Policy, ha sottolineato che il dolore per gli assicuratori potrebbe essere solo temporaneo. “Probabilmente gli assicuratori vinceranno un’ingiunzione per continuare a finanziare la CSR, nel qual caso si tratta di incertezza temporanea e aumenti di un anno dei premi”, ha scritto su Twitter.
Tuttavia, l’ulteriore incertezza è un altro modo in cui l’amministrazione Trump ha sottilmente indebolito l’Obamacare quest’anno. La fine dei pagamenti CSR potrebbe benissimo essere il millesimo taglio; resta da vedere se gli scambi dell’Obamacare rimarranno in vita nonostante ciò.
Quando l’Obamacare è diventato legge, molte persone non sapevano come funzionasse. Otto anni dopo è ancora così. A febbraio, un terzo degli americani non sapeva che fosse la stessa cosa dell’Affordable Care Act.
L’effetto è stato più pronunciato tra le persone sotto i 30 anni, il che non è di buon auspicio per i giovani che sanno come, quando e dove iscriversi all’assistenza sanitaria secondo la legge.
Persone di tutte le età si iscriveranno durante le iscrizioni aperte, che quest’anno si svolgeranno tra il 1° novembre e il 15 dicembre, un periodo che l’amministrazione del presidente Donald Trump ha dimezzato rispetto allo scorso anno. È particolarmente improbabile che i cittadini sappiano di questo cambiamento, dal momento che l’amministrazione ha anche tagliato del 90% il budget pubblicitario per l’iscrizione quest’anno.
Invece, il Dipartimento della salute e dei servizi umani ha prodotto una serie di video di YouTube che fanno esattamente l’opposto, mettendo in guardia le persone contro il processo. La serie si chiama Families Burdened by Obamacare. In uno, un uomo esasperato di Fort Worth, in Texas, si lamenta che HealthCare.gov è “totalmente inadeguato” ed estremamente difficile da usare. “È stato del tutto frustrante cercare di rispettare il mandato di questo governo”, continua. “Per tutto il tempo, sto dicendo ‘Cosa c’è che non va nella libera impresa?'”
Il numero di visualizzazioni nell’intervallo di 1.600 suggeriscono che questi video non hanno avuto un impatto virale significativo, ma l’annullamento delle iscrizioni è potenzialmente un grosso problema. L’imminente periodo di iscrizione sarà il primo ad avvenire sotto la guida che ha passato anni a insistere sul fatto che il sistema sanitario “fallirà”. Questi nuovi, silenziosi cambiamenti, relativamente piccoli sulla scala della spesa sanitaria, potrebbero determinare il futuro dell’assistenza sanitaria americana. Dopo la sconfitta del quarto disegno di legge repubblicano sulla salute questa settimana, l’Affordable Care Act è qui per rimanere, almeno fino al 2018. E mentre l’attenzione si rivolge al lavoro all’interno del sistema attuale, la parola che continua a emergere tra i sostenitori della salute e gli esperti di politica è sabotaggio.
Oltre a ridurre il periodo di iscrizione aperta di quest’anno da 90 giorni a 45, gli amministratori del Dipartimento della salute e dei servizi umani (HHS) hanno annunciato in un webinar venerdì che ci saranno lunghe interruzioni del servizio – “tempo di inattività pianificato di HealthCare.gov” – per 12 ore in cinque delle sei domeniche. Ciò ha sollevato le sopracciglia tra i sostenitori della salute.
Non è necessario speculare sui motivi di nessuno per vedere emergere uno schema.
“Questo è scandaloso”, ha scritto Brad Woodhouse, il direttore della campagna per Protect Our Care. “È chiaro che anche se i repubblicani continuano a non abrogare l’Affordable Care Act, l’amministrazione Trump farà di tutto per sabotare la legge”.
Anche i fondi per la sensibilizzazione di persona sono stati dimezzati, da $ 62,5 milioni a $ 36 milioni. Mercoledì, BuzzFeed ha riferito che i direttori regionali dell’HHS sono stati istruiti a non partecipare a eventi statali che promuovono le iscrizioni aperte.
Non è necessario speculare sui motivi di nessuno per vedere emergere uno schema. Se l’obiettivo fosse quello di risparmiare denaro e sviluppare un pool sostenibile di assicurati, l’iscrizione sarebbe una priorità assoluta. Più persone si iscrivono, minore è il costo per tutti e minore è la probabilità che i mercati entrino nella famigerata “spirale della morte”. Quindi i soldi sono sempre stati investiti nel processo di registrazione, in particolare tramite annunci (radio, TV, social media) e assistenza di persona. I funzionari hanno stimato che l’amministrazione Obama ha speso $ 100 milioni in pubblicità lo scorso anno e quest’anno HHS ridurrà tale cifra a soli $ 10 milioni. Per fare un confronto, è solo un quarto di quanto la Warner Bros. ha speso per la commercializzazione del film Entourage. E questo obiettivamente non ha funzionato.
HHS ha definito questi tagli come iniziative per risparmiare denaro. Sebbene in dollari per l’assistenza sanitaria, i milioni risparmiati si convertono quasi a zero: il budget federale per l’assistenza sanitaria è di oltre $ 1 trilione. Inoltre, investire nell’iscrizione è di per sé un risparmio sui costi. Le persone che utilizzano molta assistenza sanitaria hanno maggiori probabilità di essere vigili sull’iscrizione, ma ottenere l’iscrizione di persone più giovani e più sane rende il sistema sostenibile. Ciò significa mettersi di fronte a loro e bombardarli di promemoria, magari anche su Snapchat o usando la realtà virtuale, o ovunque sia meglio raggiungere millennial svogliati.
Ma invece l’amministrazione sta disinvestendo a tal punto che l’unico risultato logico sarà una diminuzione delle iscrizioni e un’inclinazione del pool di partecipanti verso persone più costose e più malate. Ciò significa premi più elevati e assicuratori che lasciano il mercato, fatti che Trump recita con entusiasmo ai suoi raduni. Più persone non rispettano la scadenza, più finiscono per utilizzare i dipartimenti di emergenza come uffici di cure primarie.
I funzionari dell’HHS hanno risposto alla mia richiesta sul motivo per cui le modifiche alle iscrizioni stanno avvenendo con un collegamento a una dichiarazione vaga, e sono stati altrettanto poco chiari in briefing stampa anonimi. In almeno uno di questi briefing, hanno chiesto di essere indicati come “Ufficiali dei servizi sanitari e umani uno, due e tre”. La portavoce dei Centers for Medicare e dei servizi Medicaid, Nicole Black, mi ha risposto con una breve e-mail che includeva la seguente citazione non attribuita, che secondo lei può essere accreditata a “un portavoce CMS”: “Le interruzioni di manutenzione sono regolarmente programmate su HealthCare.gov ogni anno durante l’apertura iscrizione. Quest’anno non è diverso.” (Non eravamo d’accordo in anticipo sul fatto che avrei nascosto i nomi o ricevuto informazioni “in background”, un termine che in genere significa che un giornalista non citerebbe direttamente la fonte delle informazioni.)
La filosofia implicita veicolata dai cambiamenti è coerente con la mancanza di trasparenza nel veicolarli.
Quest’anno sembra diverso. Se il sito è effettivamente inattivo per ore in quelle cinque domeniche, interruzioni che rappresenterebbero il 6% del periodo di iscrizione, ciò significherebbe un aumento rispetto allo 0,1 percento di inattività dell’anno precedente, secondo un rapporto del 2016 al Congresso dell’US Digital Service .
Black ha offerto l’avvertenza: “In background/non una citazione diretta: la durata delle interruzioni elencate nell’avviso è il tempo massimo consentito per la manutenzione; i tempi di interruzione effettivi potrebbero essere più brevi”. Ho detto che sarebbe sembrato strano attribuire una citazione del genere a una fonte anonima e ho chiesto se qualcuno nel dipartimento poteva metterci il proprio nome, visto che non è una garanzia di nulla. Lei ha detto no.
La filosofia implicita veicolata finora dai cambiamenti è coerente con la mancanza di trasparenza nel veicolarli. Ed entrambi sembrano progettati per sostenere l’insistenza del presidente in molte occasioni sul fatto che l’Obamacare sta “fallendo” e che “la cosa migliore politicamente è far esplodere l’Obamacare”.
(In https://prodottioriginale.com/ questo spirito, altre modifiche potrebbero includere HealthCare.gov che cambia il suo carattere in Wingdings. Il mercoledì e ogni altro giovedì, potrebbe essere accessibile solo alle persone di nome Dave. HealthCare.gov potrebbe essere dotato di “funzionalità retrò 2013”.)
Con la sconfitta di Graham-Cassidy, l’amministrazione ha la possibilità di cambiare tattica, riconoscere la sconfitta e unificarsi per ottimizzare il sistema sanitario facendo iscrivere le persone e facendo funzionare la legge. Anche se questo probabilmente implicherebbe trovare nuovi modi per finanziare le campagne di rielezione repubblicana. Il presidente non ha indicato tale perno questa settimana, insistendo sul fatto che la legge sarebbe stata abrogata. E nella loro dichiarazione di concessione di martedì, gli autori di Graham-Cassidy hanno affermato: “Per il popolo americano, quando si tratta di Obamacare, il peggio deve ancora venire”.
Le persone che hanno qualsiasi tipo di condizione medica sono al centro del dibattito sull’abrogazione e la sostituzione dell’Affordable Care Act. Circa un quarto degli adulti sotto i 65 anni ha queste cosiddette condizioni preesistenti ed è più vulnerabile a qualsiasi modifica della legge attuale, che vieta di far pagare di più l’assicurazione ai malati. Il disegno di legge sostitutivo approvato dalla Camera dei Rappresentanti, l’American Health Care Act, consentirebbe agli Stati di fare proprio questo per le persone con un intervallo di 63 giorni nella loro copertura assicurativa. Consentirebbe inoltre agli assicuratori di interrompere la copertura di determinati servizi, anche per le persone con copertura continua. Si stima che il 23% delle persone che avevano una lacuna nella copertura assicurativa nel 2015 avesse anche una condizione preesistente.
Secondo il disegno di legge della Camera, gli assicuratori non potevano negare del tutto le polizze dei clienti, cosa che è successa al 18% delle persone che hanno richiesto la copertura prima dell’ACA. Ecco l’esempio piuttosto famigerato del 2009 di “Baby Alex”, un bambino di 4 mesi che era, a 17 libbre, ritenuto inassicurabilmente grasso, secondo ABC News:
Baby Alex, che è lungo 25 pollici e pesa circa 17 libbre, cade nel 99° percentile per altezza e peso per la sua età, secondo le linee guida del Centers for Disease Control and Prevention. I sottoscrittori dell’assicurazione Rocky Mountain Health Plans hanno utilizzato quelle linee guida per negare la copertura per Alex poiché era al di sopra del 95 ° percentile, dicendo che aveva una “condizione preesistente” di obesità.
(In tal caso, il disprezzo dei media ha salvato la situazione e alla fine Alex ha ottenuto la sua copertura.)
Ma con il nuovo disegno di legge, non c’è limite a quanto più assicuratori potrebbero addebitare alle persone in base alle condizioni di salute che hanno. Negli stati che hanno richiesto esenzioni per addebitare di più, gli assicuratori “farebbero pagare prezzi molto alti e le persone non sarebbero in grado di permetterselo”, afferma Gary Claxton, direttore dell’Health Care Marketplace Project presso la Kaiser Family Foundation. “Sarebbe più o meno come rifiutarli”.
Ciò accadrebbe grazie a una crudele realtà attuariale: gli assicuratori non possono permettersi di coprire solo le persone che hanno gravi esigenze di salute. Ci devono essere alcune persone che pagano e che non useranno molto i loro piani assicurativi. Se uno stato rinunciasse ai benefici sanitari essenziali – l’elenco di 10 servizi, come la salute mentale e l’assistenza alla maternità, che Obamacare richiedeva agli assicuratori di coprire – gli assicuratori probabilmente venderebbero polizze minime, insieme a polizze complete che coprivano una serie di condizioni mediche . Ma le uniche persone che si sarebbero iscritte ai piani globali sarebbero state quelle che ne avevano bisogno.
