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En algunos casos, las raíces del exceso de atención son nobles: los médicos solo quieren brindar la mejor atención posible a sus pacientes. La suposición operativa para muchos, tanto dentro como fuera del campo médico, tiende a ser que si un poco de cuidado hace un poco de bien, mucho cuidado hará mucho bien. Dadas las limitaciones de tiempo en las que se encuentran muchos médicos, puede parecer más seguro realizar pedidos en exceso de forma predeterminada.
Pero también hay varios otros impulsores importantes de la sobreutilización. Los expertos debaten exactamente cuánto influye la amenaza de demandas en los médicos en su práctica de la medicina, pero los propios médicos dicen que el miedo a las impugnaciones legales es un factor sustancial que los motiva a brindar demasiada atención. (En la encuesta de médicos de Sirovich, la negligencia se citó con mucha más frecuencia que cualquier otro factor como incentivo para que los médicos hicieran más de lo que consideraban clínicamente necesario).
A los médicos rara vez se les pregunta si hicieron demasiado, pero se les pregunta constantemente si hicieron lo suficiente o no.
Los escépticos cuestionan que los médicos podrían no estar en la mejor posición para saber exactamente qué motiva su propio comportamiento. Pero un estudio publicado en Health Affairs este verano sugiere que el efecto de la negligencia es real. Según el informe, los médicos que reconocen tener un gran miedo a la negligencia son más propensos a mostrar un patrón de ordenar pruebas de diagnóstico agresivas, y también es más probable que deriven a los pacientes a la sala de emergencias para recibir tratamiento. Esto tiene sentido intuitivo: rara vez se les pregunta a los médicos si hicieron demasiado, pero se les pregunta constantemente si hicieron lo suficiente o no, y saben que pueden terminar en problemas legales si los pacientes no creen que su atención fue suficiente.
Quizás más preocupantes que las cuestiones de responsabilidad médica son los incentivos financieros inherentes al sistema de salud estadounidense. La mayoría de la atención médica estadounidense opera actualmente con un modelo de pago por servicio, en el que los médicos reciben un pago por cada servicio prestado, independientemente de si ese servicio realmente beneficia al paciente o no. En algunos casos, especialmente cuando los médicos autoremiten a sus pacientes para tratamientos y pruebas de diagnóstico costosos, puede haber incentivos económicos sustanciales para solicitar intervenciones que podrían no ser médicamente necesarias.
Varios estudios recientes han explorado si los incentivos económicos influyen en la práctica de los médicos y, como era de esperar, la respuesta es que sí. En octubre, por ejemplo, un informe en el New England Journal of Medicine examinó el “efecto de autorreferencia” entre los urólogos que tratan a pacientes con cáncer de próstata. El estudio encontró que es mucho más probable que los médicos ordenen radioterapia para sus pacientes con cáncer de próstata si esos médicos tienen intereses de propiedad en los servicios de radiación que ofrecen. Durante el período de cinco años de 2005 a 2010, el uso de radioterapia por urólogos autorreferidos en la práctica privada aumentó 19.2 puntos porcentuales, mientras que la tasa entre sus pares no autorreferidos apenas se movió, subiendo solo 1.3 puntos porcentuales.
Katherine J. Wu
Olga Khazan
Rachel Gutman
Jean Mitchell, profesora de políticas públicas en la Universidad de Georgetown y autora del informe, reconoce que su estudio, en última instancia, no puede hablar de las motivaciones de los médicos involucrados. Pero ve motivos para preocuparse. “Ha habido una tendencia dramática [entre los médicos que se refieren a sí mismos] hacia el tratamiento agresivo del cáncer de próstata, aunque básicamente los datos clínicos sugieren que debemos alejarnos de eso”, dice ella. “El problema es que parece que [los pacientes] están siendo dirigidos hacia el tratamiento que tendrá el mayor beneficio económico para el urólogo”.
El efecto de autorreferencia no es exclusivo de la radiología. A principios de este verano, un informe de la Oficina de Responsabilidad del Gobierno de los Estados Unidos examinó las tasas de derivaciones para biopsias y descubrió que entre 2004 y 2010, las derivaciones para biopsias aumentaron más del doble entre los médicos que remitieron fuera de sus propias prácticas. Otro informe publicado en Radiology en septiembre encontró el mismo patrón entre los médicos que remitían a imágenes avanzadas de rodilla.
Por supuesto, las autorremisiones no son del todo malas: los defensores argumentan que permiten a los médicos hacer diagnósticos rápidamente y que ofrecen a los pacientes un acceso más fácil a las pruebas y tratamientos necesarios. Aun así, a Mitchell le resulta difícil no pensar que los médicos se refieren a sí mismos más de lo necesario. “No culpo por completo a los médicos”, dice. “Mucho de esto también son los fabricantes de equipos. Están ahí afuera tratando de vender lo que fabrican. [Pero] da mucho miedo “.
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“Hay una inercia en cómo pensamos las cosas, hay una inercia en cómo hemos organizado nuestro sistema y hay una inercia en las partes que se benefician de cómo han sido las cosas”.
A medida que los médicos, investigadores y expertos en políticas han ido reconociendo el problema de la atención excesiva, ha habido varios intentos para combatir el problema. Una de las disposiciones más comentadas de la Ley de Atención Médica Asequible de Obama, por ejemplo, es la disposición para Organizaciones de Atención Responsable (ACO). Según esta disposición, una red de médicos y hospitales que acepta actuar como ACO recibe incentivos financieros para descubrir cómo maximizar la calidad y, al mismo tiempo, reducir los costos y eliminar el desperdicio en el sistema. La idea es alentar a las redes de salud a asumir una mayor responsabilidad colectiva por la salud de la población y recompensar una mejor atención, en lugar de simplemente más atención.
Los grupos de médicos también se están intensificando para resolver el problema. Un esfuerzo ampliamente publicitado es la campaña Choosing Wisely, una iniciativa de la American Board of Internal Medicine Foundation. Al darse cuenta de que la administración de recursos limitados ha sido una debilidad de la comunidad médica, la campaña se propuso promover conversaciones entre médicos y pacientes sobre cómo utilizar las pruebas y tratamientos más efectivos evitando cuidados innecesarios. Con este fin, los organizadores comenzaron a pedir a las sociedades de médicos que compilaran listas de las cinco principales pruebas y procedimientos en sus respectivas especialidades que eran más susceptibles al uso excesivo. Hasta la fecha, más de 50 sociedades de médicos se han unido a la campaña, cada una contribuyendo con su propia lista de los “5 mejores”.
Para Sirovich, estas iniciativas ofrecen signos de esperanza. Hace quince años, dice, no era probable que surgieran conversaciones sobre los daños de la atención médica o el gasto excesivo, pero hoy escucha a más pacientes, y colegas médicos, hablar sobre los daños del uso excesivo. “Definitivamente estamos viendo algunas señales de que la gente está empezando a pensar de manera diferente sobre esto”, dice.
Pero a pesar de los indicios de cambio, es probable que el problema de la sobreutilización persista durante algún tiempo. Después de todo, tomó más de un siglo construir el sistema de salud actual y el cambio no es fácil. “Hay una inercia en cómo pensamos las cosas, hay una inercia en cómo hemos organizado nuestro sistema y hay una inercia en los partidos que https://opinionesdeproductos.top/onixan/ se benefician de cómo han sido las cosas”, dice Sirovich. “Creo que vamos a estar luchando con esto por un tiempo”.
Productores de Green Bridge
Chris Tidmarsh se graduó de Hope College con una licenciatura en química y estudios ambientales. Consiguió un trabajo en investigación ambiental, pero lo perdió poco después y se mudó a casa.
"Claramente, necesitaba un camino diferente para aplicar sus talentos en el mundo laboral," dijo su madre Jan Pilarski. Chris tiene autismo.
"Casi todos sus compañeros con autismo estaban desempleados crónicamente a pesar de tener títulos postsecundarios," Pilarski escribió recientemente. "Nuestro mundo parecía pequeño y sombrío. No tenía muchas esperanzas de cambiar las mentes de posibles empleadores para ayudar a Chris a conseguir un trabajo. Por otro lado, vi la oportunidad de ser emprendedor sobre la asombrosa tasa de desempleo del 90 por ciento que enfrentan las personas con autismo."
Tidmarsh (productores de Green Bridge)
Además de su educación formal, Chris tenía un interés de larga data en la ciencia de la agricultura. Entonces Pilarski, de South Bend, Indiana, comenzó un prototipo de invernadero acuapónico y empleó a Chris y otros en el espectro del autismo. Después del éxito de ese prototipo, la semana pasada recurrieron a Internet para ayudarlos a financiar una versión a escala comercial del proyecto. Cada invernadero, dicen, producirá 45,000 libras de vegetales cada año y empleará a cinco adultos jóvenes en el espectro del autismo.
Su historia:
En cuestión de días, Pilarski y Tidmarsh han recibido un apoyo que ya los ha superado con creces su meta de $ 15.000.
Tsering Topgyal / AP
Al escuchar a los cuidadores de otros países, es fácil sentirse exasperado por la atención médica de EE. UU. Los hospitales estadounidenses están llenos de buenas personas que intentan hacer un buen trabajo, pero a cada paso el sistema de incentivos fuera de lugar se interpone en el camino de una buena atención al paciente.
De hecho, el problema más acuciante de la asistencia sanitaria estadounidense es que se derrocha demasiado.
Si todo lo que hace todos los días es escuchar y cuidar a los pacientes en solo un par de estados de enfermedad, se vuelve hábil, independientemente de las letras que siguen a su nombre.
En Harvard Business Review y el Washington Post, dos profesores de negocios estadounidenses, Vijay Govindarajan de Dartmouth y Ravi Ramammurti de Northeastern University cuentan la historia de cómo los hospitales indios brindan una mejor atención por mucho menos.
Los dos profesores descubrieron nueve hospitales privados en India que brindan atención de calidad a una fracción de los precios de EE. UU. Por ejemplo, la cirugía cardíaca cuesta $ 3,200, que es del 5 al 10 por ciento del costo en los Estados Unidos. Los resultados son comparables y los hospitales obtienen beneficios. "Narayana Health, por ejemplo, informa que la tasa de mortalidad posoperatoria a los 30 días por procedimientos de derivación de arterias coronarias en su hospital de Bangalore está por debajo de la tasa promedio registrada por una muestra de 143 hospitales en Texas." escriben.
Sin embargo, más llamativos que los fines eran los medios. Tres innovaciones importantes se encuentran en el corazón del éxito de los hospitales indios.
Diseño de hub y radios
Los principales hospitales centrales residen en las ciudades, mientras que los hospitales radiales prestan servicios en las áreas circundantes. “Esta estrategia concentra los mejores equipos y experiencia dentro del centro, con enlaces de telecomunicaciones que permiten a los especialistas del centro atender a pacientes que hablan de forma remota. Dado que estos especialistas realizan una gran cantidad de procedimientos específicos, rápidamente desarrollan habilidades que mejoran la calidad ”, escriben.
Los mejores resultados en medicina se obtienen cuando permitimos que los médicos (y sus equipos) se especialicen en su oficio. Esto no es lo que pasa en Estados Unidos. Aquí, los hospitales de la competencia diluyen el talento.
Soy electrofisiólogo, así que usemos dos procedimientos de ritmo cardíaco, la ablación con catéter de la fibrilación auricular y la extracción del cable del marcapasos / desfibrilador, como ejemplos. Estos son buenos ejemplos porque se necesitan cientos de casos y años de experiencia para dominar estos procedimientos dependientes de la “sensación”. Los operadores experimentados que se concentran en unos pocos centros importantes deberían ser los únicos médicos que realizan estos procedimientos. En la mayoría de las ciudades estadounidenses, sin embargo, estos dos procedimientos se dividen entre muchos hospitales y muchos operadores. Sin embargo, la literatura está repleta de estudios que correlacionan los resultados con la capacitación y la experiencia del operador.
La idea de que construir hospitales grandes y hermosos en los suburbios por conveniencia, y luego pensar que son buenos lugares para recibir atención, es insultante. ¿Qué hay de malo en decir? Lamento que se enfrente a la extracción de plomo, pero para esto, debe ir al Hospital X y está en el centro. Perdón. Es inconveniente y el estacionamiento apesta. Pero es lo mejor para tu salud. Por el momento, los profesionales de la salud estadounidenses no son lo suficientemente valientes para decir esto.
Cambio de tareas
Los autores también señalan que en la India, el personal de nivel inferior realiza una gama mucho más amplia de tareas médicas: “La transferencia de la responsabilidad de las tareas rutinarias a los trabajadores menos calificados deja a los médicos libres para concentrarse en procedimientos médicos complicados. Varios hospitales han creado un nivel de trabajadores paramédicos con dos años de capacitación después de la escuela secundaria para realizar trabajos médicos de rutina. Como resultado, los cirujanos, por ejemplo, pueden realizar de dos a tres veces más cirugías que sus contrapartes estadounidenses. Compare eso con los Estados Unidos, donde los hospitales reducen los costos al despedir al personal de apoyo y trasladar tareas mundanas como la facturación y la transcripción a los médicos, que están sobrecalificados para esas tareas “.
Debido a la carga de las tareas, he tenido que reducir la cantidad de pacientes que veo en casi un 50 por ciento durante la última década.
Considere mi experiencia: después de realizar casi 10,000 ablaciones con catéter y dispositivos cardíacos durante 15 años, me he vuelto realmente bueno en estos procedimientos. En mi ciudad de un millón de habitantes, Louisville, Kentucky, solo hay un puñado de otros médicos que realizan bien estos procedimientos. En un sistema indio, estaríamos protegidos. Se nos pediría que hiciéramos procedimientos cardíacos de alto nivel y poco más. Sin embargo, ese no es el caso en el sistema estadounidense. Solo puedo realizar estos procedimientos que dependen de la habilidad dos días y medio a la semana. Eso es porque tengo otras tareas, como administrar análisis de sangre de rutina, ver seguimientos de rutina e ingresar datos administrativos de cada paciente. De hecho, debido a la carga de las tareas, he tenido que reducir la cantidad de pacientes que veo en casi un 50 por ciento durante la última década.
En los EE. UU., Incluso pensar en el cambio de tareas se considera débil o pomposo. ¿Eres demasiado bueno para hacer un trabajo pesado? Los hospitales indios no pueden darse el lujo de preocuparse por tales percepciones. La escasez fuerza la eficiencia.
Otro impedimento para el cambio de tareas en los EE. UU. Es la falsa creencia de que los cuidadores menos capacitados, como las enfermeras practicantes o los asistentes médicos, no son adecuados. Esto es ridículo. En mi campo, existe una amplia evidencia de que la atención dirigida por enfermeras puede ser incluso mejor que la atención dirigida por un médico. ¿Por qué no sería así? Si todo lo que hace todos los días es escuchar y cuidar a los pacientes en solo un par de estados de enfermedad, se vuelve hábil, independientemente de las letras que siguen a su nombre.
Frugalidad
The New York Times publicó recientemente un artículo que retaba a los lectores a elegir qué imágenes representaban hoteles de lujo y cuáles eran hospitales. Los lectores no podrían decirlo. Se veían iguales.
En Alemania, los médicos realizaron procedimientos con equipos que habían resultado útiles a través de pruebas, no de marketing.
No es necesario ir a la India para ver la frugalidad en los hospitales. Visité un hospital privado en Alemania. El lugar era tranquilo, limpio y extraordinariamente sencillo. Reesterilizaron el equipo que en los EE. UU. Se desecha después de un uso, y realizaron procedimientos con equipos que habían demostrado ser útiles a través de pruebas, no de marketing. Me enseñaron a trabajar sin el uso de un catéter de ultrasonido caro (pero no probado). He realizado unos 300 casos desde entonces sin ese catéter y, a $ 2,000 por caso, eso es un gran ahorro. La injusticia, sin embargo, fue que ahorrarle dinero al sistema (al hacer el procedimiento de manera más eficiente) le costó ingresos a mi hospital y a mí.
