* * *
В някои случаи корените на излишната грижа са благородни: Лекарите просто искат да осигурят възможно най -добрата грижа за своите пациенти. Оперативното предположение за мнозина както в, така и извън медицинската област е, че ако малко грижи донесат малко добро, много грижи ще донесат много добро. Като се имат предвид ограниченията във времето, под които са подложени много лекари, може да изглежда най-безопасно да се преустанови поръчката.
Но има и няколко други основни двигатели на свръхизползването. Експертите обсъждат доколко заплахата от съдебни дела влияе върху лекарите в тяхната лекарска практика, но самите лекари казват, че страхът от правни предизвикателства е съществен фактор, който ги мотивира да предоставят твърде много грижи. (В проучването на лекарите на Сирович злоупотребата се цитира много по -често от всеки друг фактор като стимулиране на лекарите да направят повече, отколкото смятат, че е клинично необходимо.)
Лекарите рядко се питат дали са направили твърде много, но постоянно ги питат дали са направили достатъчно или не.
Скептиците предизвикват, че лекарите може да не са в най -добрата позиция да знаят какво точно мотивира собственото им поведение. Но проучване, публикувано в Health Affairs това лято, показва, че ефектът от злоупотребата е реален. Според доклада лекарите, които признават, че имат силен страх от злоупотреба, са по -склонни да покажат модел на поръчване на агресивни диагностични тестове, а също така е по -вероятно да насочат пациентите към спешното отделение за лечение. Това има интуитивен смисъл: Лекарите рядко се питат дали са направили твърде много, но те постоянно се питат дали са направили достатъчно или не – и знаят, че могат да се окажат в правни проблеми, ако пациентите не смятат, че грижите им са достатъчни.
Може би по -тревожни от въпросите за медицинската отговорност са финансовите стимули, присъщи на американската здравна система. Повечето американски здравни служби в момента работят по модел срещу заплащане на услугата, при който лекарите получават заплащане за всяка извършена услуга, независимо дали тази услуга действително е от полза за пациента или не. В някои случаи, особено когато лекарите сами насочват пациентите си към скъпи диагностични тестове и лечение, може да има значителни финансови стимули за назначаване на интервенции, които може да не са медицински необходими.
Няколко скорошни проучвания са изследвали дали финансовите стимули влияят върху практиката на лекарите и отговорът, което не е изненадващо, е, че те го правят. През октомври например доклад в New England Journal of Medicine изследва „ефекта на самонасочване“ сред уролозите, лекуващи пациенти с рак на простатата. Проучването установи, че лекарите са значително по -склонни да поръчат лъчева терапия за своите пациенти с рак на простатата, ако тези лекари имат собственост върху радиационните услуги, които предлагат. За петгодишния период от 2005 до 2010 г. използването на лъчева терапия от самонасочващи се уролози в частната практика скочи с 19,2 процентни пункта, докато процентът сред техните самонасочващи се връстници едва се отмести, като се покачи само с 1,3 процентни пункта.
Катрин Дж. Ву
Олга Хазан
Рейчъл Гутман
Джийн Мичъл, професор по публична политика в университета Джорджтаун и автор на доклада, признава, че нейното проучване в крайна сметка не може да говори за мотивациите на участващите лекари. Но тя вижда причина да се притеснява. „Налице е тази драматична тенденция [сред самонасочващите се лекари] към агресивно лечение на рак на простатата, въпреки че основно клиничните данни показват, че трябва да се отдалечим от това“, казва тя. “Въпросът е, че изглежда [пациентите] се насочват към лечението, което ще има най -голяма финансова полза за уролога.”
Ефектът от самонасочване не е уникален само за рентгенологията. По-рано това лято доклад на Службата за отчетност на правителството на САЩ изследва процента на насочвания за биопсии и установява, че между 2004 и 2010 г. препоръките за биопсии са се удвоили сред самонасочващите се лекари, дори докато те са се увеличили само с 38 % сред тези, които са се насочили извън собствените си практики. Друг доклад, публикуван в Радиологията през септември, установява същия модел сред лекарите, които се позовават на усъвършенствано изобразяване на коляното.
Разбира се, самонасочването не е лошо: поддръжниците твърдят, че позволяват на лекарите да поставят диагнози бързо и че предлагат на пациентите по-лесен достъп до необходимите тестове и лечения. Все пак за Мичъл е трудно да не мисли, че лекарите се самонавеждат повече от необходимото. „Не обвинявам изцяло лекарите“, казва тя. „Голяма част от това са и производителите на оборудване. Те се опитват да продадат това, което произвеждат. [Но] наистина е страшно. “
* * *
“Има инерция в начина, по който мислим за нещата, има инерция в начина, по който сме организирали нашата система, и има инерция в партиите, които се възползват от начина, по който нещата са били.”
Тъй като лекарите, изследователите и политическите експерти започнаха да признават проблема с прекомерната грижа, имаше редица опити за борба с проблема. Една от най-обсъжданите разпоредби на Закона за достъпни грижи на Обама например е разпоредбата за организации за отчетни грижи (ACOs). Съгласно тази разпоредба мрежа от лекари и болници, които се съгласяват да действат като ACO, получава финансови стимули, за да измисли как да увеличи максимално качеството, като същевременно намали разходите и премахне отпадъците в системата. Идеята е да се насърчат здравните мрежи да поемат по -колективна отговорност за здравето на населението и да се възнаградят по -добри грижи, а не просто повече грижи.
Групи от лекари също се засилват, за да решат проблема. Едно широко популяризирано усилие е кампанията Choosing Wisely, инициатива на Фондацията за вътрешни болести на САЩ. Осъзнавайки, че управлението на ограничените ресурси е слабост на медицинската общност, кампанията има за цел да насърчи разговорите между лекари и пациенти за използването на най -ефективните тестове и лечения, като същевременно се избягват ненужните грижи. За тази цел организаторите започнаха да призовават лекарските дружества да съставят списъци с първите пет теста и процедури по съответните им специалности, които са най -податливи на прекомерна употреба. Към днешна дата повече от 50 лекарски дружества са се присъединили към кампанията, всяко от които е допринесло за свой собствен списък „топ 5“.
За Сирович тези инициативи предлагат признаци на надежда. Според нея преди 15 години едва ли ще се стигне до разговори за вредите от медицинската помощ или прекомерните разходи, но днес тя чува повече пациенти – и колеги лекари – да говорят за вредите от прекомерната употреба. „Определено виждаме някои признаци, че хората започват да мислят различно за това“, казва тя.
Но въпреки намеците за промяна, проблемът с прекомерното използване вероятно ще продължи известно време. В края на краищата отне повече от век, за да се изгради сегашната здравна система, а промяната не идва лесно. „Има инерция в начина, по който мислим за нещата, има инерция в начина, по който сме организирали нашата система, и има инерция в партиите, които се възползват от начина, по който нещата са били“, казва Сирович. “Мисля, че ще се борим с това известно време.”
Производители на зелен мост
Крис Тидмарш завършва Хоуп Колидж със специалност химия и екологични изследвания. Той си намери работа в областта на екологичните изследвания, но малко след това я загуби и се прибра у дома.
"Очевидно той се нуждаеше от различен път, за да приложи таланта си в света на труда," каза майка му Ян Пиларски. Крис има аутизъм.
"Почти всички негови връстници с аутизъм са били хронично безработни, въпреки че имат висше образование," Пиларски написа наскоро. "Нашият свят изглеждаше малък и мрачен. Нямах особена надежда да променя мнението на потенциалните работодатели, за да помогна на Крис да си намери работа. От друга страна, видях възможност да бъда предприемачески за зашеметяващите 90 процента безработица, изправени пред хората с аутизъм."
Tidmarsh (производители на зелен мост)
Освен официалното си образование, Крис имаше дългогодишен интерес към науката за земеделието. Така Пиларски от Саут Бенд, Индиана, стартира прототип на аквапонична оранжерия и наема Крис и други от спектъра на аутизма. След успеха на този прототип, те се обърнаха към Интернет миналата седмица, за да им помогнат да финансират комерсиална версия на проекта. Казват, че всяка оранжерия ще произвежда 45 000 паунда зеленчуци всяка година и ще наема петима млади възрастни от аутистичния спектър.
Тяхната история:
В рамките на няколко дни Пиларски и Тидмарш видяха подкрепа, която вече ги постави доста над целта си от 15 000 долара.
Tsering Topgyal/AP
Слушайки болногледачи от други страни, лесно е да се чувствате раздразнени от здравеопазването в САЩ. Американските болници са пълни с добри хора, които се опитват да свършат добра работа, но на всяка крачка системата от неправилно поставени стимули пречи на добрата грижа за пациентите.
Всъщност най -належащият проблем на американското здравеопазване е, че е твърде разточителен.
Ако всичко, което правите всеки ден, е да слушате и да се грижите за пациенти само в няколко болестни състояния, вие ставате квалифицирани, независимо от буквите, които следват вашето име.
Писайки в Harvard Business Review и Washington Post, двама американски бизнес професори, Vijay Govindarajan от Дартмут и Ravi Ramammurti от Североизточния университет разказват историята за това как индийските болници предоставят по -добри грижи за много по -малко.
Двамата професори откриха девет частни болници в Индия, които предоставят качествени грижи на малка част от цените в САЩ. Например, сърдечната хирургия там струва 3200 долара, което е 5 до 10 процента от цената в Съединените щати. Резултатите са сравними и болниците печелят. "Narayana Health например съобщава, че 30-дневната смъртност след операцията при байпас на коронарните артерии в болницата в Бангалор е под средния процент, регистриран от извадка от 143 болници в Тексас," те пишат.
По -поразителните от целите обаче бяха средствата. Три основни иновации са в основата на успеха на индийските болници.
Дизайн на главини и спици
Големите болнични центрове се намират в градовете, докато болниците с говорители обслужват околните райони. „Тази стратегия концентрира най -доброто оборудване и опит в центъра, с телекомуникационни връзки, които позволяват на специалистите в центъра да обслужват дистанционно пациентите. Тъй като тези специалисти извършват голям брой специфични процедури, те бързо развиват умения, които подобряват качеството “, пишат те.
Най -добрите резултати в медицината идват, когато позволим на практикуващите (и техните екипи) да се специализират в своя занаят. Това не се случва в Съединените щати. Тук конкурентните болници разреждат таланта.
Аз съм електрофизиолог, така че нека използваме като пример две процедури за сърдечен ритъм, катетърна аблация на предсърдно мъждене и екстракция на пейсмейкър/дефибрилатор. Това са добри примери, защото са необходими стотици случаи и години опит, за да се овладеят тези процедури, зависещи от усещането. Опитните оператори, които са концентрирани в няколко големи центъра, трябва да бъдат единствените лекари, които правят тези процедури. В повечето американски градове обаче тези две процедури се разпространяват сред много болници и много оператори. Литературата обаче е пълна с проучвания, които корелират резултатите с обучението и опита на оператора.
Идеята, че изграждането на големи красиви болници в предградията за удобство – и след това мисленето, че са добри места за грижи – е обидна. Какво не е наред с това, че казваш: Съжалявам, че се сблъскваш с извличане на олово, но за това трябва да отидеш в болница Х и това е в центъра. Съжалявам. Неудобно е и паркингът смърди. Но това е най -добре за вашето здраве. В момента американските здравни лекари не са достатъчно смели да кажат това.
Преместване на задачи
Авторите посочват също, че в Индия служителите от по-ниско ниво изпълняват много по-широк спектър от медицински задачи: „Прехвърлянето на отговорността за рутинни задачи на по-нискоквалифицирани работници оставя лекарите свободни да се съсредоточат върху сложни медицински процедури. Няколко болници са създали редица фелдшери с две години обучение след гимназия за извършване на рутинни медицински работи. В резултат на това хирурзите, например, са в състояние да извършат два до три пъти повече операции, отколкото техните американски колеги. Сравнете това със Съединените щати, където болниците намаляват разходите, като съкращават помощния персонал и прехвърлят ежедневните задачи като фактуриране и преписване на лекари, които са свръхквалифицирани за тези задължения.
Поради тежестта на задачите трябваше да намаля броя на пациентите, които виждам с близо 50 процента през последното десетилетие.
Помислете за моя опит: След извършване на близо 10 000 катетърни аблации и сърдечни устройства в продължение на 15 години, аз се справих наистина добре с тези процедури. В моя град с един милион души, Луисвил, Кентъки, има само шепа други лекари, които правят тези процедури добре. В една индийска система щяхме да бъдем защитени. Бихме помолени да направим сърдечни процедури на високо ниво и малко повече. Това обаче не е така в американската система. Мога да правя тези процедури, зависими от уменията, само два дни и половина в седмицата. Това е така, защото имам други задължения, като например да управлявам рутинни кръвни изследвания, да виждам рутинни проследявания и да въвеждам канцеларски данни за всеки пациент. Всъщност, поради тежестта на задачите, трябваше да намаля броя на пациентите, които виждам с близо 50 процента през последното десетилетие.
В САЩ дори да се мисли за преместване на задачи се смята за слабо – или помпозно. Прекалено сте добри, за да вършите груба работа? Индийските болници нямат лукса да се тревожат за подобни възприятия. Ефективността на недостига на сили.
Друго препятствие за прехвърлянето на задачи в САЩ е погрешното убеждение, че по-слабо обучените болногледачи, като практикуващи медицински сестри или асистенти на лекари, не са адекватни. Това е смешно. В моята област има достатъчно доказателства, че грижите, насочени от медицинска сестра, могат дори да бъдат по-добри от грижите, насочени от лекари. Защо не би било? Ако всичко, което правите всеки ден, е да слушате и геларекс в аптеките да се грижите за пациенти само в няколко болестни състояния, вие ставате квалифицирани, независимо от буквите, които следват вашето име.
Пестеливост
Ню Йорк Таймс наскоро публикува парче, което предизвика читателите да изберат кои изображения изобразяват луксозни хотели и кои са болници. Читателите не можеха да кажат. Те изглеждаха еднакво.
В Германия лекарите извършват процедури с оборудване, което се оказа полезно чрез доказателства, а не чрез маркетинг.
Не е нужно да ходите в Индия, за да видите пестеливост в болниците. Посетих частна болница в Германия. Мястото беше тихо, чисто и забележително просто. Те повторно стерилизираха оборудване, което в САЩ се изхвърля след една употреба, и извършиха процедури с оборудване, доказано полезно чрез доказателства, а не чрез маркетинг. Научиха ме да работя без използването на скъп (но недоказан) ултразвуков катетър. Направих около 300 случая оттогава без този катетър и при 2000 долара на случай това е голяма икономия. Несправедливостта обаче беше, че спестяването на системни пари (чрез по -ефективна процедура) струваше на моята болница и на мен доходи.
